Аверс
Портрет Богдана Хмельницького (1595-1657) – великий гетьман України, громадський діяч і полководець, який заснував Українську державу, об’єднавши лівобережну та правобережну територію України.
Реверс
Зображення Іллінської (Іллінської) церкви в селі Суботів збудовано у 1653 році як родинну усипальню Хмельницьких. Там поховано Б. Хмельницького та його сина Тимоша.

Зразок. Діагональний наддрук червоного кольору "ЗРАЗОК"
Подпись Вадим Гетьман